☰ Lewe Menu Prawe Menu ☰
Dom Pomocy Społecznej w Gryficach
Herb Dom Pomocy Społecznej w Gryficach

Niedziela 26.01.2020

zaawansowane

                                                                                                                              Załącznik nr 4

 

………………………………………..

                  (pieczęć wykonawcy)

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

W ZAKRESIE ART. 24 UST. 2, PKT. 5 USTAWY

 

 

 

Ja (My) niżej podpisany (ni)

 

…………………………………………………………………………………………………...

 

działając w imieniu i na rzecz:

 

…………………………………………………………………………………………………...

(pełna nazwa wykonawcy)

 

……………………………………………………………………………………………………………………….

(pełna nazwa wykonawcy)

 

oświadczam (my), że wykonawca którego reprezentuję (jemy):

 

? nie należy do grupy kapitałowej*

 

? należy do grupy kapitałowej w skład której wchodzą następujące podmioty:*

 

  1. …………………………………………………………………………..
  2. …………………………………………………………………………..
  3. …………………………………………………………………………..

 

 

 

……………………., dn. ………………………. ………………………………………………

                                         (podpis (y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy, w  przypadku oferty

                                           wspólnej podpis pełnomocnika wykonawców)

 

 

 

* Zaznaczyć właściwe

Wytworzył:
Udostępnił:
Dorota Krupecka
(2016-06-16 12:41:48)
Ostatnio zmodyfikował:
Dorota Krupecka
(2016-06-16 12:42:14)
 
 
ilość odwiedzin: 496690

Biuletyn Informacji Publicznej wykorzystuje pliki cookies.

Korzystanie z serwisu oznacza zgodę na ich zapis lub odczyt zgodnie z ustawieniami przeglądarki.

X