Formularz cenowo-ofertowy
Załącznik nr 1
...............................................
( pieczęć wykonawcy)
FORMULARZ CENOWO - OFERTOWY
- Ja (My), niżej podpisany (ni)
..............……….................................................................................................................
….......................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz :
.......................................................................................................…................................
(pełna nazwa wykonawcy)
.....................................................................................................................................…..
(adres siedziby wykonawcy)
REGON.................................................... NIP..............................…................................
Nr konta bankowego:
..........................................................................................................................................
nr telefonu .................................................................nr faxu ………………………….
e-mail ........................................................................
- Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu
zamówienia za wartość brutto : …………………………………………………….. zł
…………………………………………………………………………………………
(słownie brutto w zł)
po refundacji NFZ (w tym koszt transportu).
- Przedmiot zamówienia zrealizujemy w terminie ……… dni licząc od dnia złożenia zamówienia.
- Oświadczam(y), że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
..............................., dn. ............................... .....................................................................
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy, w przypadku
oferty wspólnej podpis pełnomocnika wykonawców
……………………………………………………………………..
PIECZĘĆ WYKONAWCY
FORMULARZ OFERTY
OFERUJĘ REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA ZGODNIE Z OPISEM ZAWARTYM W ZAPYTANIU OFERTOWYM I PONIŻSZEJ TABELI :
|
Rodzaj
|
Ilość sztuk rocznie dla Mieszkańców |
Cena za 1 sztukę brutto |
Cena po refundacji za 60 sztuk (dopłata DPS )
|
Cena po refundacji za 60 sztuk (dopłata mieszkańca ) |
Łączna miesięczna kwota do zapłaty (dopłata mieszkańca + dopłata DPS ) |
Łączna miesięczna kwota do zapłaty (dopłata mieszkańca + dopłata DPS ) |
Łączna roczna wartość do zapłaty (Dopłata pacjenta + Dopłata DPS ) |
|
Pieluchomajtki dla dorosłych Medium nocne |
2.160 |
|
|
|
|
|
|
|
Pieluchomajtki dla dorosłych Large nocne |
33.840 |
|
|
|
|
|
|
|
Pieluchomajtki dla dorosłych Large extra nocne |
9.360 |
|
|
|
|
|
|
Klauzula informacyjna stosowane przy zleceniach, umowach o dzieło, z wykonawcami, kontrahentami
Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL)
informuję, że:
- Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dom Pomocy Społecznej z siedzibą
w Gryficach ul. Kościuszki 35, tel.: 91 384 25-65, mail: dpsgryfice@gryfice.pl - Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w DPS Gryfice możliwy jest pod numerem tel. nr. 91 384 25-65 lub adresem email (adres email): dpsgryfice@gryfice.pl
Dane osobowe Pana/i/ będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenie j/w o ochronie danych oraz Kodeksu Pracy – Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 108) w celu realizacji umowy / umowy – zlecenia na: „Dostawę pieluchomajtek dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Gryficach”.
- Odbiorcami Pana/pani danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
- Dane osobowe Pana/Pani będą przechowywane przez okres 10 lat ( czas realizacji + 5 lat jako okres gwarancyjny i kontrolny).
- Posiada Pan/i prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
- Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.
- Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową zawarcia umowy/ umowy- zlecenia/ umowy o dzieło.
