Załącznik nr 1
...............................................
( pieczęć wykonawcy)
FORMULARZ OFERTOWY
- Ja (My), niżej podpisany (ni)
..............……….................................................................................................................
….......................................................................................................................................
działając w imieniu i na rzecz :
.......................................................................................................…................................
(pełna nazwa wykonawcy)
.....................................................................................................................................…..
(adres siedziby wykonawcy)
REGON.................................................... NIP..............................…................................
Nr konta bankowego:
..........................................................................................................................................
nr telefonu .................................................................nr faxu ………………………….
e-mail ........................................................................
- Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu
zamówienia za wartość brutto : …………………………………………………….. zł
…………………………………………………………………………………………
(słownie brutto w zł)
po refundacji NFZ (w tym koszt transportu).
|
L.p |
Przedmiot zamówienia |
Ilość sztuk |
Cena jednostkowa brutto po refundacji NFZ |
Wartość brutto po refundacji NFZ |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
1. |
Pieluchomajtki dla dorosłych Medium - nocne |
3 600 |
|
|
|
2. |
Pieluchomajtki dla dorosłych Large - nocne |
30 960 |
|
|
|
3. |
Pieluchomajtki dla dorosłych Large extra - nocne |
10 080 |
|
|
|
Razem |
|
|
|
|
- Przedmiot zamówienia zrealizujemy w terminie ……… dni licząc od dnia złożenia zamówienia.
- Oświadczam(y), że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
..............................., dn. ............................... .....................................................................
(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy, w przypadku
oferty wspólnej podpis pełnomocnika wykonawców
