Załącznik nr 1

...............................................

          ( pieczęć wykonawcy)

 

 

 

                                       FORMULARZ  CENOWO - OFERTOWY

      

 

1.   Ja (My), niżej podpisany (ni)

 

..............……….................................................................................................................

 

….......................................................................................................................................

działając w imieniu i na rzecz :

 

.......................................................................................................…................................  

(pełna nazwa wykonawcy)

 

.....................................................................................................................................…..  

(adres siedziby wykonawcy)

 

REGON.................................................... NIP..............................…................................

Nr konta bankowego:

            ..........................................................................................................................................

 

nr  telefonu .................................................................nr faxu ………………………….

 

e-mail ........................................................................

 

2. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu

 

               zamówienia za wartość brutto : …………………………………………………….. zł

 

               …………………………………………………………………………………………

 (słownie brutto w zł)

po refundacji NFZ (w tym koszt transportu).

 

 

3. Przedmiot zamówienia zrealizujemy w terminie  ……… dni licząc od dnia złożenia zamówienia.
4. Oświadczam(y), że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.

 

 

..............................., dn. ............................... .....................................................................

                                         (podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy, w przypadku

oferty wspólnej podpis pełnomocnika wykonawców

 

 

 

 

 

 

 

……………………………………………………………………..

PIECZĘĆ WYKONAWCY

 

FORMULARZ OFERTY

OFERUJĘ REALIZACJĘ ZAMÓWIENIA ZGODNIE Z OPISEM ZAWARTYM W ZAPYTANIU OFERTOWYM I PONIŻSZEJ TABELI :

 

Rodzaj	Ilość sztuk rocznie  dla Mieszkańców	Cena za 1 sztukę brutto	Cena po refundacji za 60 sztuk (dopłata DPS )	Cena po refundacji za 60 sztuk (dopłata mieszkańca )	Łączna miesięczna kwota do zapłaty (dopłata mieszkańca + dopłata DPS )	Łączna miesięczna kwota do zapłaty (dopłata mieszkańca + dopłata DPS )	Łączna roczna wartość do zapłaty (Dopłata pacjenta + Dopłata DPS )
Pieluchomajtki dla dorosłych Medium nocne	2.160
Pieluchomajtki dla dorosłych Large nocne	33.840
Pieluchomajtki dla dorosłych Large extra nocne	9.360

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Klauzula informacyjna stosowane przy zleceniach, umowach o dzieło, z wykonawcami, kontrahentami

Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679   z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE  (4.5.2016 L 119/38 Dziennik Urzędowy Unii Europejskiej PL)

informuję, że:

1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Dom Pomocy Społecznej z siedzibą
   w Gryficach ul. Kościuszki 35, tel.: 91 384 25-65, mail: dpsgryfice@gryfice.pl
2. Kontakt z Inspektorem Ochrony Danych w DPS Gryfice możliwy jest pod numerem tel. nr.  91 384 25-65 lub adresem email (adres email): dpsgryfice@gryfice.pl

Dane osobowe Pana/i/ będą przetwarzane na podstawie art. 6 ust. 1 lit. b ogólnego rozporządzenie j/w o ochronie danych oraz Kodeksu Pracy – Ustawa z dnia 26 czerwca 1974 r. (t.j. Dz. U. z 2018 r., poz. 108) w celu realizacji umowy / umowy – zlecenia  na: „Dostawę pieluchomajtek dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Gryficach”.

 

3. Odbiorcami Pana/pani danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
4.  Dane osobowe Pana/Pani będą przechowywane przez okres 10 lat ( czas realizacji + 5 lat jako okres gwarancyjny i kontrolny).
5. Posiada Pan/i prawo do: żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania.
6. Przysługuje Panu/Pani prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego, tj. Prezesa Urzędu Ochrony Danych.
7. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże odmowa podania danych może skutkować odmową zawarcia umowy/ umowy- zlecenia/ umowy o dzieło.