oświadczenie
Załącznik nr 3 do SWZ
…………………………..…………..
pieczęć nagłówkowa Wykonawcy
OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA
składane na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.
Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),
Wykonawca:
…………………………………………………………………………………………………………
Pełna nazwa Wykonawcy
…………………………………………………………………………………………………………
Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)
…………………………………………………………………………………………………………
Telefon kontaktowy/numer fax/ adres e-mail
…………………………………………………………………………………………………………
W zależności od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG)
reprezentowany przez:
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji
Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Dostawa mięsa i przetworów mięsnych dla Domu Pomocy Społecznej w Gryficach ” prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej w Gryficach, oświadczam, co następuje:
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:
- Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 108 ust. 1 ustawy Pzp. - Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
art. 7 ust. 1 pkt. 1, 2, 3 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835).
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………………
(Podpis elektroniczny)
Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie
art. …………. ustawy p.z.p. (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych
w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy p.z.p.). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy p.z.p. podjąłem następujące środki naprawcze:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………………………………………………………………….………..….…………………………………………………………………………………………….……………………
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………………
(Podpis elektroniczny)
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.
…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.
…………………………………………………
(Podpis elektroniczny)
Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.
