oświadczenie

         Załącznik nr 3 do SWZ

…………………………..…………..                                           

pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

 

 

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

składane  na podstawie art. 125 ust. 1 ustawy z dnia 11 września 2019 r.

 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),  

Wykonawca:

 

…………………………………………………………………………………………………………

Pełna nazwa Wykonawcy

 

…………………………………………………………………………………………………………

Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

 

…………………………………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy/numer fax/ adres e-mail

 

…………………………………………………………………………………………………………

W zależności od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

 

reprezentowany przez:

 

…………………………………………………………………………………………………………

 

…………………………………………………………………………………………………………

Imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji

 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. Dostawa mięsa i przetworów mięsnych dla Domu Pomocy Społecznej w Gryficach prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej w Gryficach, oświadczam, co następuje:

 

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

 

  1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
    art. 108 ust. 1 ustawy Pzp.
  2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
    art. 7 ust. 1 pkt. 1, 2, 3 Ustawy z dnia 13 kwietnia 2022 r. o szczególnych rozwiązaniach w zakresie przeciwdziałania wspieraniu agresji na Ukrainę oraz służących ochronie bezpieczeństwa narodowego (Dz. U. z 2022 r., poz. 835).

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

…………………………………………………

                   (Podpis elektroniczny)

 

 

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie

art. …………. ustawy p.z.p.  (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych

w art. 108 ust. 1 pkt 1, 2, 5 lub 6 ustawy p.z.p.). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 110 ust. 2 ustawy p.z.p. podjąłem następujące środki naprawcze:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………………………………………………………………….………..….…………………………………………………………………………………………….……………………

 

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

 

…………………………………………………

                      (Podpis elektroniczny)

 

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

 

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

 

…………………………………………………

                          (Podpis elektroniczny)

 

 

 

Dokument należy wypełnić i podpisać kwalifikowanym podpisem elektronicznym lub podpisem zaufanym lub podpisem osobistym.

 

Wytworzył:
Udostępnił:
Krupecka Dorota
(2023-07-17 13:23:53)
Ostatnio zmodyfikował: