☰ Lewe Menu Prawe Menu ☰
Dom Pomocy Społecznej w Gryficach
Herb Dom Pomocy Społecznej w Gryficach

Niedziela 26.01.2020

zaawansowane

  Załącznik nr 4

…………………………..…………..

pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

 

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI 

DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

o której mowa w art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp

 

UWAGA: Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o której mowa w art. 86 ust. 5 Ustawy Pzp.

 

 

Wykonawca:

…………………………………………………………………………………………………………

Pełna nazwa Wykonawcy

…………………………………………………………………………………………………………

Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

…………………………………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy/numer fax/ adres e-mail

…………………………………………………………………………………………………………

W zależności od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

 

reprezentowany przez:

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

Imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji

 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn. „Demontaż, dostawa i montaż wykładziny obiektowej w Domu Pomocy Społecznej przy ul. Kościuszki 71  w Gryficach”  , prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej w Gryficach, przedkładam informację, w trybie art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy – Prawo Zamówień Publicznych (Dz. U. z 2015r., poz. 2164 z późn.zm.) o tym, że moje przedsiębiorstwo:

  1. nie należy do tej samej grupy kapitałowej **
  2. należy do tej samej grupy kapitałowej **

z podmiotami, które złożyły ofertę w przetargu (zestawienie ofert opublikowane na stronie Zamawiającego na podstawie art. 86 ust. 5 Ustawy Pzp.)

 

W przypadku złożenia oświadczenia o przynależności do tej samej grupy kapitałowej, Wykonawca obligatoryjnie zobowiązany jest złożyć wraz z ofertą listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23.

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

*   W przypadku Wykonawców wspólnie ubiegających się o zamówienie powyższy dokument składa każdy z    partnerów konsorcjum/członków spółki cywilnej oddzielnie w imieniu swojej firmy.

** Niepotrzebne skreślić.

Wytworzył:
Udostępnił:
Dorota Krupecka
(2017-10-11 16:22:47)
Ostatnio zmodyfikował:
Dorota Krupecka
(2017-10-11 16:23:06)
 
 
ilość odwiedzin: 496624

Biuletyn Informacji Publicznej wykorzystuje pliki cookies.

Korzystanie z serwisu oznacza zgodę na ich zapis lub odczyt zgodnie z ustawieniami przeglądarki.

X