☰ Lewe Menu Prawe Menu ☰
Dom Pomocy Społecznej w Gryficach
Herb Dom Pomocy Społecznej w Gryficach

Niedziela 26.01.2020

zaawansowane

         Załącznik nr 3

…………………………..…………..

pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

 

 

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

 

Wykonawca:

 

……………………………………………………………………………………………………………

Pełna nazwa Wykonawcy

 

……………………………………………………………………………………………………………

Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

 

……………………………………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy/numer fax/ adres e-mail

 

……………………………………………………………………………………………………………

W zależności od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

 

reprezentowany przez:

 

……………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………

Imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji

 

 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
pn.: „Demontaż, dostawa i montaż wykładziny obiektowej w Domu Pomocy Społecznej przy ul. Kościuszki 71  w Gryficach , prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej w Gryficach, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w SIWZ.

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

……………………………………………

          (podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób

       uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

                     w imieniu Wykonawcy)

 

 

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w SIWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… w następującym zakresie: ……………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………… (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

 

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

                                                                   ………………………………………

            (podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób

          uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

                   w imieniu Wykonawcy)

 

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

 

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

                                                                   ………………………………………

     (podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób

     uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

     w imieniu Wykonawcy)

 

 

Wytworzył:
Udostępnił:
Dorota Krupecka
(2017-10-11 16:21:00)
Ostatnio zmodyfikował:
Dorota Krupecka
(2017-10-11 16:21:26)
 
 
ilość odwiedzin: 496669

Biuletyn Informacji Publicznej wykorzystuje pliki cookies.

Korzystanie z serwisu oznacza zgodę na ich zapis lub odczyt zgodnie z ustawieniami przeglądarki.

X