☰ Lewe Menu Prawe Menu ☰
Dom Pomocy Społecznej w Gryficach
Herb Dom Pomocy Społecznej w Gryficach

Niedziela 26.01.2020

zaawansowane

         Załącznik nr 2

…………………………..…………..

pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

 

 

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

 

Wykonawca:

 

……………………………………………………………………………………………………………………

Pełna nazwa Wykonawcy

 

……………………………………………………………………………………………………………………

Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

 

……………………………………………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy/numer fax/ adres e-mail

 

……………………………………………………………………………………………………………………

W zależności od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

 

reprezentowany przez:

 

……………………………………………………………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………………………………………………………

Imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji

 

 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
pn: : „Demontaż, dostawa i montaż wykładziny obiektowej w Domu Pomocy Społecznej przy

ul. Kościuszki 71  w Gryficach , prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej w Gryficach, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

  1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
    art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
  2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
    art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 3, 4 ustawy Pzp  .

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób

uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. …… ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20  lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze: ……………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..…………………...........…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

 

…………………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób

uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

 

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………...(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

 

…………………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób

uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

 

 

 

 

 

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy Zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

 

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ……………………………………………………………………..….…………………………………………, (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

 

…………………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób

uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

 

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

 

…………………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób

uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

 

Wytworzył:
Udostępnił:
Dorota Krupecka
(2017-10-11 16:19:40)
Ostatnio zmodyfikował:
Dorota Krupecka
(2017-10-11 16:20:07)
 
 
ilość odwiedzin: 496721

Biuletyn Informacji Publicznej wykorzystuje pliki cookies.

Korzystanie z serwisu oznacza zgodę na ich zapis lub odczyt zgodnie z ustawieniami przeglądarki.

X