☰ Lewe Menu Prawe Menu ☰
Dom Pomocy Społecznej w Gryficach
Herb Dom Pomocy Społecznej w Gryficach

Niedziela 26.01.2020

zaawansowane

   

                                                                                                           Załącznik nr 1

...............................................

( pieczęć wykonawcy)

 

 OFERTA CENOWA

Ja (My), niżej podpisany (ni) ............................………...............................................................

działając w imieniu i na rzecz :

.......................................................................................................…............................................

(pełna nazwa wykonawcy)

.....................................................................................................................................…..............

(adres siedziby wykonawcy)

REGON...................................................... Nr NIP ..............................…...................................

Nr konta bankowego: ...................................................................................................................

nr telefonu ................................................. nr faxu ......................................................…...........

e-mail .............................................................................................

  1. Oferuję wykonanie zamówienia zgodnie z opisem przedmiotu zamówienia i na warunkach płatności określonych w siwz za cenę umowną brutto (zgodnie z załącznikiem nr 2) :

...........................................................................................................................................

w tym koszty transportu.

  1. Oświadczam(y) ,że przedmiot zamówienia zrealizujemy w terminie do 31.12.2017 roku w miesięcznych dostawach, w terminie 4 dni od złożenia zamówienia miesięcznego (wielkość jednorazowej dostawy zbliżona do wielkości zapotrzebowania dzielonej na 12 miesięcy).
  2. Oświadczam(y), że jesteśmy związani niniejszą ofertą przez okres 30 dni od upływu terminu składania ofert.
  3. Oświadczam(y), że w razie wybrania naszej oferty zobowiązujemy się do podpisania umowy na warunkach zawartych we wzorze umowy dołączonym do siwz oraz w miejscu i terminie określonym przez zamawiającego.
  4. Oświadczamy, że powierzymy podwykonawcom wykonanie następującej części zamówienia:......................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………..(jeżeli wykonawca przewiduje udział podwykonawców).

  1. Oświadczamy, że oferta nie zawiera/ zawiera (właściwe podkreślić) informacji stanowiących tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji. Informacje takie zawarte są w następujących dokumentach:

.................................................................................

.................................................................................

.................................................................................

 

Ofertę składamy na ................................ kolejno ponumerowanych stronach.

Na ofertę składają się :

1. ...................................

2. ...................................

3. ...................................

4. ...................................

5. ...................................

6. ………………………

..............................., dn. ............................... .....................................................................

(podpis(y) osób uprawnionych do reprezentacji wykonawcy, w przypadku oferty wspólnej podpis pełnomocnika wykonawców)

 

 

 

                                                                                                                                                                                      Załącznik nr 2

 

ZAPOTRZEBOWANIE NA REFUNDOWANE  PRZEZ  NFZ  PIELUCHOMAJTKI  I  MAJTKI  CHŁONNE

DLA  MIESZKAŃCÓW DOMU POMOCY SPOŁECZNEJ  W GRYFICACH  NA 2017 ROK

 

L.p

 

 

Przedmiot zamówienia

 

 

 

Ilość szt.

 

 

Cena jednostkowa brutto

 

Wartość brutto

1

2

3

4

5

1.

Pieluchomajtki dla dorosłych

Medium-nocne

1 440

 

 

2.

Pieluchomajtki dla dorosłych

Large-nocne

33 120

 

 

3.

Pieluchomajtki dla dorosłych

Large extra-nocne

7 200

 

 

4.

Majtki chłonne – medium nocne

 

1 440

 

 

Razem

 

 

 

 

 

 

                   …………………………………, dn………………………………                                                                   ……………………………………………………………….

                           (miejscowość)                                                                                                                                         (podpis wykonawcy)

 

 

 

 

   Załącznik nr 3

…………………………..…………..

         pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

 

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

Wykonawca:

 

…………………………………………………………………………………………………………

Pełna nazwa Wykonawcy

 

………………………………………………………………………………………………………

Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

 

…………………………………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy/numer fax/ adres e-mail

 

…………………………………………………………………………………………………………

W zależności od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

 

reprezentowany przez:

 

………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………

Imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji

 

 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
pn. „Dostawa pieluchomajtek i majtek chłonnych  dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej  w Gryficach”, prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej w Gryficach, oświadczam, co następuje:

OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:

  1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
    art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp.
  2. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie
    art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 4  ustawy Pzp  .

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

 

Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 oraz na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp. Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:

…………………………………………………………………………………………..…………………...........………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

 

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: …………………………………………………………………...(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

…………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

 

 

 

 

 

 

[UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy Zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp]

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:

 

Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, będącego/ych podwykonawcą/ami: ………………………………………………………..….…………………………………………,(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)

nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

 

…………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

 

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

 

………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

 

 

                                                                                                                Załącznik nr 4

       

…………………………..…………..

pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

 

 

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r.

 Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp),

DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU

Wykonawca:

 

…………………………………………………………………………………………………………

Pełna nazwa Wykonawcy

 

…………………………………………………………………………………………………………

Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

 

…………………………………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy/numer fax/ adres e-mail

 

………………………………………………………………………………………………………

W zależności od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

 

reprezentowany przez:

…………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………

Imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji

 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
pn. Dostawa pieluchomajtek i majtek chłonnych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Gryficach, prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej w Gryficach, oświadczam, co następuje:

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY:

 

Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w SIWZ.

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

…………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

 

 

 

 

INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:

Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w SIWZ, polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów: …………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………., w następującym zakresie:  …………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………… ……...(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

 

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

 

………………………………………  (podpis/y i pieczęć/cie imienna/e    osoby/osób  uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

 

 

 

 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:

 

Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne
i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia Zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji.

 

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

 

 

………………………………………

 (podpis/y i pieczęć/cie imienna/e               osoby/osób  uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

 w imieniu Wykonawcy)

 

 

 

 

Nr sprawy: D/13/2016                                                                                    Załącznik nr 5

 

…………………………..…………..

pieczęć nagłówkowa Wykonawcy

 

 

OŚWIADCZENIE WYKONAWCY

DOTYCZĄCE PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ

o której mowa w art. 24 ust 1 pkt 23 ustawy Pzp

 

Wykonawca:

 

…………………………………………………………………………………………………………

Pełna nazwa Wykonawcy

 

…………………………………………………………………………………………………………

Adres (ulica, kod pocztowy, miejscowość)

 

………………………………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy/numer fax/ adres e-mail

 

………………………………………………………………………………………………………

W zależności od podmiotu (NIP/PESEL, KRS/CEIDG)

 

reprezentowany przez:

 

………………………………………………………………………………………………………

 

………………………………………………………………………………………………………

Imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji

 

 

Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego
pn. Dostawa pieluchomajtek i majtek chłonnych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Gryficach, prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej w Gryficach, oświadczam(my), że Wykonawca, którego reprezentuję:

 

q nie należy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp *

 

qnależy do tej samej grupy kapitałowej wraz z następującymi podmiotami: *

 

  1. …..................................................................................................................
  2. …..................................................................................................................

 

…………….……. (miejscowość), dnia ………….……. r.

…………………………………………

(podpis/y i pieczęć/cie imienna/e osoby/osób uprawnionej/ych  do składania oświadczeń woli

w imieniu Wykonawcy)

* Zaznaczyć właściwe.

 

 

 

                                                                                                                Załącznik nr 6

Wzór umowy

 

UMOWA NR ……………………

 

Zawarta w dniu ……………………. w Gryficach pomiędzy:

Domem Pomocy Społecznej z siedzibą w Gryficach 72-300, ul Kościuszki 35 reprezentowanym przez :

Dyrektora DPS                                            Marzenę Pelc

 przy udziale

Głównego Księgowego                              Agnieszki Chojnackiej

zwanym dalej „Zamawiającym",

a

…………………………………………………………………………………………………...

z siedzibą w

…………………………………………………………………………………………………...

zwaną/ym dalej „Wykonawcą”, reprezentowaną/ym przez:

- …………………………………………………………………………………………………...…………………………………………………………………………………………………...

NIP  ………………………………..                           

REGON ……………………………

została zawarta umowa następującej treści:

 

Niniejsza umowa zostaje zawarta w wyniku rozstrzygnięcia przetargu nieograniczonego, zgodnie z ustawą z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych  (Dz. U z 2015 r. poz. 2164 ze zm.), prowadzonego przez Dom Pomocy Społecznej w Gryficach pod nazwą: „Dostawa pieluchomajtek i majtek chłonnych  dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej  w Gryficach”

 

§ 1

 

  1. Zamawiający zleca a Wykonawca przyjmuje do wykonania przedmiot umowy: „Dostawa pieluchomajtek i majtek chłonnych dla mieszkańców Domu Pomocy Społecznej w Gryficach”
  2. Wykonawca zobowiązuje się dostarczyć towar w ilościach i asortymencie po cenach zawartych w ofercie przetargowej, zgodnie z załącznikiem nr 2.
  3. Wymogi dla pieluchomajtek i majtek chłonnych:

1) Pieluchomajtki wykonane z laminatu paroprzepuszczalnego, czyli wykonane w całości z warstw przepuszczających powietrze.

Zestawienie ilościowe pieluchomajtek refundowanych przez NFZ w następujących rozmiarach:

  1. Pieluchomajtki dla dorosłych – medium nocne – 75-110 cm obwód pasa – 1 440 szt.

- elastyczne przylepcorzepy wielokrotnego zapinania i odpinania;

- dwa ściągacze taliowe, dzięki którym produkt jest bardzo wygodny i idealnie dopasowuje się do ciała;

- pieluchomajtki w opakowaniach po 30 szt.;

- opakowanie  produktu opisane (rozmiar, oddychalność, indykator wilgotności, ilość sztuk w opakowaniu, latexfree, system pochłaniający zapach);

- indykator wilgotności;

  1. Pieluchomajtki dla dorosłych – Large nocne – 100-150 cm obwód pasa – 33 120 szt.

- elastyczne przylepcorzepy wielokrotnego zapinania i odpinania;

- dwa ściągacze taliowe, dzięki którym produkt jest bardzo wygodny i idealnie dopasowuje się do ciała;

- pieluchomajtki w opakowaniach po 30 szt.;

- opakowanie  produktu opisane (rozmiar, oddychalność, indykator wilgotności, ilość sztuk w opakowaniu, latexfree, system pochłaniający zapach);

- indykator wilgotności;

- chłonność minimum 2 600 ml.

  1. Pieluchomajtki dla dorosłych – large extra nocne–130-170 cm obwód pasa–7 200 szt.

- elastyczne przylepcorzepy wielokrotnego zapinania i odpinania;

- dwa ściągacze taliowe, dzięki którym produkt jest bardzo wygodny i idealnie dopasowuje się do ciała;

- pieluchomajtki w opakowaniach po 30 szt.;

- opakowanie  produktu opisane (rozmiar, oddychalność, indykator wilgotności, ilość sztuk w opakowaniu, latexfree, system pochłaniający zapach);

- indykator wilgotności;

- chłonność minimum 2 600 ml.

 

2) Majtki chłonne   – rozmiar 80 cm x 110 cm – 1 440 szt.

- Rozrywane szwy boczne, ułatwiające ściąganie zużytego wyrobu.

- Wewnętrzne falbanki boczne, zapobiegające wyciekom.

- Indykator wilgotności, informujący o konieczności zmiany wyrobu.

- Napis „Front” na przedzie wyrobu, ułatwiający zakładanie.

- Oddychające – wszystkie warstwy zbudowane z paroprzepuszczalnego materiału, dzięki któremu skóra może swobodnie oddychać.

 

§ 2

 

  1. Szczegółowy asortyment oraz ilości zamawianego towaru Zamawiający będzie podawał Wykonawcy w pisemnym comiesięcznym zamówieniu faksem lub pocztą email w zależności od aktualnych potrzeb. Wielkość jednorazowej dostawy zbliżona do wielkości zapotrzebowania dzielonej na 12 miesięcy.
  2. Czas realizacji zamówienia wynosi do 4 dni, od złożenia zamówienia. Dostawy od poniedziałku do piątku w godz. 8.00 do 15.00. Fakt przyjęcia zamówienia potwierdza również na piśmie przedstawiciel Wykonawcy (kierowca).

 

§ 3

 

  1. Termin wykonania przedmiotu umowy ustala się do dnia 01.01.2017 r. do 31.12.2017 r.

 

§ 4

 

  1. Wykonawca dostarczy Zamawiającemu zamawiany towar na własny koszt i własnym transportem do siedziby Zamawiającego.
  2. Za każdą partię dostarczanego towaru Wykonawca przedstawi Zamawiającemu świadczenia jakości.

3. Zamawiający zastrzega sobie, w trakcie realizacji umowy, prawo zakupu o 20 % mniejszych lub o 20 % większych ilości przedmiotów umowy z uwzględnieniem potrzeb Zamawiającego. Zmniejszenie zakresu zamówienia nie stanowi podstaw do roszczeń Wykonawcy z tego powodu.

 

§ 5

 

  1. Przewidywane wynagrodzenie Wykonawcy za wykonanie przedmiotu umowy ustala się w kwocie: …………………………………………………………………………..

      słownie: …………………………………………………………………………………

      w tym koszt transportu do siedziby Zamawiającego

      - rozładunku, wniesienia do budynku

      - wynagrodzenie za dostarczony towar

      - odbiór ilościowy i jakościowy

  1. Podana cena będzie obowiązująca w całym okresie obowiązywania umowy
  2. Ustala się, że zapłata należności, o której mowa w ust. 1 nastąpi w terminie 30 dni licząc od daty dostarczenia przedmiotu umowy i po dostarczeniu faktury VAT.
  3. Zapłata należności będzie dokonywana przelewem bankowym na konto wskazane w treści faktury.
  4. Za dzień zapłaty uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego.

 

§ 6

 

Strony ustanawiają następujące kary umowne:

1. Wykonawca zapłaci Zamawiającemu kary umowne w przypadku:

1)  Za zwłokę w wykonaniu przedmiotu umowy powstałą z winy Wykonawcy, w wysokości

2 % wynagrodzenia brutto zgodnie z § 5 ust. 1 ustalonego w umowie za każdy dzień zwłoki,

2)  Za odstąpienie od umowy z przyczyn zawinionych przez Wykonawcę w wysokości

10 % wynagrodzenia brutto zgodnie z § 5 ust. 1.

2. Zamawiający zapłaci Wykonawcy kary umowne w przypadku:

1) Z tytułu odstąpienia od umowy z przyczyn niezależnych od Wykonawcy - w wysokości 10 % wynagrodzenia brutto zgodnie z § 5 ust. 1.

3. Zamawiający potrąci z faktury Wykonawcy naliczone kary umowne.

4. Jeżeli wysokość zastrzeżonych kar umownych nie pokrywa poniesionej szkody, strony mogą dochodzić odszkodowania uzupełniającego.

 

§ 7

 

  1. Wykonawca zobowiązany jest do pisemnego informowania Zamawiającego o każdej zmianie swojej siedziby, konta bankowego, numeru NIP, REGON i telefonu.

 

§ 8

 

  1. Zmiana postanowień niniejszej umowy może nastąpić w sytuacji, gdy:

1) ulegnie zmianie stan prawny w zakresie dotyczącym realizowanej umowy, który spowoduje konieczność zmiany sposobu wykonania zamówienia przez Wykonawcę;

2) powstanie konieczność wprowadzenia zmian w zakresie terminów realizacji zamówienia na skutek obiektywnych przeszkód, które uniemożliwią realizację zamówienia lub osiągnięcie jego celów według pierwotnie przyjętego terminu realizacji zamówienia;

3) zaistnieją obiektywne przyczyny, z uwagi na które konieczne jest odstąpienie od realizacji części lub całości zamówienia;

4) dojdzie do kryzysów finansowych w skali ponadpaństwowej;

5) zachowanie istniejących postanowień Umowy będzie niemożliwe w skutek nakazów, decyzji, czy innego rodzaju rozstrzygnięć administracji publicznej;

6) okaże się to konieczne w celu umożliwienia realizacji Umowy w sposób zgodny z powszechnie lub miejscowo obowiązującymi przepisami prawa;

7) wynikną rozbieżności lub niejasności w Umowie, których nie można usunąć w inny sposób, a zmiana będzie umożliwiać usunięcie rozbieżności i doprecyzowanie Umowy zgodnie z jej celem lub w celu jednoznacznej interpretacji jej zapisów przez Wykonawcę i Zamawiającego;

8) wystąpi konieczność zmiany konta bankowego Wykonawcy;

9) ulegnie zmianie urzędowa stawka podatku VAT.

2. Zamawiający zastrzega sobie możliwość odstąpienia od umowy z powodu okoliczności, o których mowa w art. 145 ust. 1 ustawy z dnia 29.01.2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z dn. 09.08.2013 r. poz. 907 z późn. zm.)

 

§ 9

 

Wszystkie kwestie wsporne powstałe w związku z realizacją umowy będą rozstrzygnięte przez sąd właściwy do siedziby Zamawiającego.

 

§ 10

 

W sprawach nieuregulowanych umową, stosuje się przepisy Kodeksu cywilnego i inne powszechnie obowiązujące przepisy prawa.

 

§ 11

 

Umowę sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach z przeznaczeniem po jednym egzemplarzu dla każdej ze stron.

 

 

 

 

 

 

    

                 WYKONAWCA                                                 ZAMAWIAJĄCY

 

 

 

 

 

 

Wytworzył:
Udostępnił:
Dorota Krupecka
(2016-12-05 14:04:52)
Ostatnio zmodyfikował:
Dorota Krupecka
(2016-12-05 14:07:58)
 
 
ilość odwiedzin: 496611

Biuletyn Informacji Publicznej wykorzystuje pliki cookies.

Korzystanie z serwisu oznacza zgodę na ich zapis lub odczyt zgodnie z ustawieniami przeglądarki.

X